Sanitario Grupo Sanitario · temas 15 a 17

PARTE 15. Grupo SANITARIO. Urgencias traumáticas y grandes emergencias (tema 16)

Este capítulo pertenece al grupo Sanitario del temario específico de la oposición de cabo y cubre el tema 16: urgencias traumáticas y grandes emergencias. La fuente es el Manual de intervenciones sanitarias en emergencias del CEIS Guadalajara y Grupo Tragsa, parte 2, Urgencias traumáticas y grandes emergencias, con sus cinco capítulos: atención inicial al politraumatizado, traumatismos, heridas y lesiones de tejidos blandos, movilización e inmovilización, y grandes emergencias y catástrofes con el triaje. Son los extractos que el servicio distribuyó a los opositores. El capítulo sigue el orden del manual y termina con las cifras y datos clave. En el examen de bombero de Gipuzkoa de 2026 se preguntaron las técnicas para colocar al paciente en el tablero espinal largo, los colores del triaje, la conmoción medular, el neumotórax y la avulsión.

15.1. Atención inicial al politraumatizado

Concepto. El politraumatizado es la víctima de un traumatismo con lesiones en más de un sistema, de las que al menos una puede comprometer su vida. La asistencia integral es la realización de medidas sistemáticas, ordenadas y planificadas, como los eslabones de una cadena que empieza en la prevención y termina en la rehabilitación. La asistencia prehospitalaria pretende recuperar o mantener las funciones vitales, tratar precozmente las lesiones primarias y prevenir las secundarias mediante el ABCDE. A nivel prehospitalario no se debe dejar de hacer nada imprescindible ni hacer nada que no sea necesario: es tan grave no hacer nada y trasladar como pretender hacer mucho y retrasar el tratamiento hospitalario, que en los politraumatizados inestables suele ser quirúrgico.

Distribución trimodal de la mortalidad.

• Muerte inmediata, en segundos o minutos, por laceraciones cerebrales, de tronco cerebral, médula espinal alta, lesiones cardiacas y rotura de aorta y grandes vasos; apenas salvables, de ahí la importancia de la prevención.
• Muerte temprana, en las primeras horas, por hematomas craneales subdurales o epidurales, hemoneumotórax, rotura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o hemorragia grave; es la etapa en la que una asistencia adecuada puede y debe modificar el curso del paciente.
• Muerte tardía, días o semanas después, por sepsis o fallo multiorgánico.

Hora de oro. Es el tiempo entre el accidente y los cuidados definitivos en el hospital. El doctor Adams Cowley desarrolló el concepto: si no se controla la hemorragia ni se restablece la oxigenación de los tejidos en una hora, se agotan las probabilidades de supervivencia. Hoy se llama periodo crítico, porque algunos pacientes tienen menos de una hora y otros más.

15.2. Seguridad de la escena, mecanismo lesional y precauciones universales

Concepto. Al aproximarnos a las víctimas nos colocamos en las mismas circunstancias que causaron el accidente. Hay que establecer un contexto seguro con la conducta PAS: proteger, alertar y socorrer. Se buscan derrumbes, combustible en el suelo, fuego o humo, caída de objetos o mobiliario urbano, estabilidad del vehículo, gases o sustancias químicas y cables eléctricos en el suelo. Así se evita el efecto túnel, que es centrarse solo en la asistencia sin ver los peligros de alrededor. La escena es dinámica y hay que permanecer alerta todo el tiempo. Objetivos: identificar peligros para la seguridad personal, identificar el número de víctimas y sus lesiones, y determinar la necesidad de ayuda adicional.

Mecanismo lesional y cinemática. Tras el ABC se recaba información de cómo ocurrió el accidente. Son potencialmente graves en sí mismos los traumatismos por desaceleración brusca, como precipitados, colisiones de alta energía o eyecciones; las explosiones; los atropellos; las incarceraciones prolongadas; y los traumatismos con algún fallecido. En una colisión hay dos o tres impactos: los objetos entre sí, las víctimas contra el habitáculo y los órganos contra las estructuras del cuerpo. En un precipitado se consideran graves las caídas desde una altura tres veces mayor que la de la víctima. En un atropello suelen aparecer lesiones contralaterales, unas por el vehículo y otras por el asfalto; los niños se lesionan en partes más altas, pelvis, tórax o cabeza, y por su menor peso suelen acabar bajo el vehículo y ser arrastrados. En un accidente de tráfico importa si la colisión fue frontal, lateral o posterior; el parabrisas roto en tela de araña sugiere impacto de la cabeza; el cinturón y los airbags informan de la severidad.

Precauciones personales universales. Guantes indispensables, reemplazados si se dañan, y lavado de manos con agua y jabón al retirarlos; los antisépticos alcohólicos no sustituyen el lavado. Mascarilla frente a infecciones aéreas, gafas frente a salpicaduras y ropa reflectante donde haya tráfico rodado.

15.3. Traumatismo craneoencefálico

Concepto. Los politraumatismos son la primera causa de muerte y discapacidad en menores de 40 años, y el 70 por 100 de los traumatismos mortales lo son por traumatismo craneoencefálico, TCE; casi la mitad de esas muertes ocurren en el lugar o en las primeras horas. Los TCE primarios son los del traumatismo directo, fracturas, contusiones cerebrales y grandes hemorragias, con menor supervivencia. Los secundarios se producen por respuesta del organismo en horas, días o semanas: edema cerebral, hematomas que elevan la presión intracraneal, hipotensión, hipoxia, hipoglucemia o convulsiones; tienen más recuperación si la actuación es ágil.

Valoración. Todo traumático se trata como posible lesionado medular, con inmovilización del cuello desde el primer momento. Tras el ABC se valora la consciencia con la regla AVDN: alerta; verbal, responde al hablarle; dolor, responde a estímulos dolorosos; no responde. Debe reevaluarse, porque una disminución de consciencia en poco tiempo es signo inequívoco de alteración neurológica. Otros signos: agitación que no corresponde con lo sucedido, paciente repetitivo, confusión o mareo, amnesia traumática, pérdida de sensibilidad o fuerza en extremidades, vómitos bruscos o convulsiones e inconsciencia recuperada. La anisocoria, el tamaño anormal o la menor reacción pupilar indican edema cerebral o lesión nerviosa. En la secundaria se buscan heridas y scalp, levantamiento de la piel; hematomas alrededor de los ojos, ojos de mapache, o detrás de las orejas, signo de Battle, que sugieren fractura de base de cráneo; hundimientos, crepitación, otorragia y salida de líquido cefalorraquídeo por nariz u oído.

Actuación general. Inmovilizar la columna cervical desde el primer momento, que es lo más importante; ABC; oxígeno en cuanto sea posible a todo sospechoso de TCE; hemorragias con presión manual con gasas estériles; en el scalp, devolver la piel y presionar; reevaluar ABC y función cerebral; traslado en decúbito supino con columna alineada sobre plano duro o colchón de vacío; proteger en las convulsiones y dar oxígeno a alta concentración; y no taponar la otorragia ni la salida de líquido cefalorraquídeo.

15.4. Traumatismos maxilofacial y ocular

Concepto. Los traumatismos maxilofaciales son leves si afectan solo a tejidos blandos y graves si hay fracturas, hemorragias o hematomas que desplazan estructuras y comprometen la vía aérea. Las fracturas nasales son las más habituales: dolor intenso, edema, deformidad, equimosis, hemorragia no siempre presente y crepitación. Las fracturas de mandíbula son frecuentes en traumatismos de alta energía, suelen fracturarse por más de un sitio y el fragmento puede obstruir la vía aérea; cursan con deformidad, crepitación e impotencia funcional, el paciente no puede cerrar la boca. Las fracturas maxilares y malares precisan gran energía y pueden separar los huesos de la cara del cráneo. Actuación: ABC, controlar hemorragias y limpiar, averiguar pérdida de consciencia, inmovilizar sin apoyar sobre la fractura, vigilar la vía aérea en el traslado, y en la fractura de mandíbula prevenir la caída de la lengua, no trasladar en decúbito supino si es posible y usar Guedel si no perjudica la fractura.

Traumatismos oculares. Dolor, lagrimeo, hemorragia en la conjuntiva o dentro del iris, llamada hifema, sensación de cuerpo extraño y pupilas distorsionadas, que pueden indicar rotura del globo ocular. Se tapa el ojo con parche o gasas fijadas a la órbita, se traslada sentado si hay hifema y no se aplican pomadas ni se manipulan los ojos.

15.5. Traumatismo medular

Concepto. La columna tiene 33 vértebras; la médula recorre el canal vertebral desde las cervicales hasta la segunda vértebra lumbar y transmite la sensibilidad hacia el cerebro y los impulsos motores hacia el cuerpo. Las fuerzas producen fracturas por compresión, fragmentos que entran en el canal, subluxaciones, que son pérdidas de alineación, y desgarros de ligamentos que dejan la columna inestable, en la que una mala movilización puede seccionar la médula después del accidente.

Clasificación.

• Conmoción medular: las funciones de la médula dejan de realizarse durante un tiempo tras la aplicación de una fuerza.
• Contusión medular: hematoma o hemorragia en la médula, con pérdida temporal de funciones y shock medular.
• Compresión medular: la inflamación presiona la médula e impide el riego; si no se soluciona, las funciones se pierden definitivamente.
• Laceración medular: el tejido se desgarra o secciona; puede recuperarse si es leve.
• Sección medular: completa, con pérdida de todas las funciones distales; incompleta, conservando algunas funciones motoras o sensitivas.

Valoración. ABCDE con atención a la respiración, porque las lesiones en las vértebras cervicales C1 y C2 paralizan la musculatura respiratoria. Collarín. Se valoran dolor, deformidad, rigidez, hormigueo y debilidad; que mueve las cuatro extremidades y conserva la sensibilidad desde los hombros a los pies, incluidos manos, pies, ano y genitales; el priapismo en varones; y la asociación con TCE y traumatismos de cuello, tronco o pelvis. En el traumatismo penetrante la lesión medular se produce en el momento y es raro que aparezca después. El shock medular se produce al lesionarse las fibras que controlan los vasos, que se dilatan: piel caliente y seca, pulso lento, tensión baja sin pulso radial, parálisis, anestesia, arreflexia y relajación de esfínteres. Frente al shock hipovolémico, con taquicardia e hipotensión, el shock medular cursa con bradicardia o frecuencia normal e hipotensión.

Actuación. Traslado precoz a un centro con neurocirugía; oxígeno solo si hay insuficiencia respiratoria; reevaluación frecuente; control de la temperatura, porque no la regulan; colchón de vacío en bloque con conducción suave; no más de 2 horas sobre superficies duras por el riesgo de úlceras; y apoyo psicológico sin mentir. Se inmoviliza la columna siempre que haya alteración de consciencia, y siempre en el inconsciente; signos de traumatismo raquimedular; mecanismo de aceleración o deceleración, rotura de casco, caídas sobre pies o cabeza, caídas en ancianos, flexión, extensión, rotación, inclinación lateral o alargamiento excesivos; intoxicación por alcohol o drogas; lesiones graves que distraigan; comunicación no clara; traumatismo penetrante con signos medulares; y ante la mínima duda.

15.6. Traumatismo torácico

Concepto. Síntomas generales: dolor que aumenta con la respiración, disnea, cianosis en labios y uñas, asimetría del tórax, palidez y mareo por shock, taquicardia y hemoptisis, sangre al toser. Actuación general: constantes; la taquipnea de más de 20 respiraciones por minuto o la polipnea, rápida y superficial, hacen sospechar lesión; la saturación no debe bajar del 90 por 100, y si baja se da oxígeno a alta concentración; traslado semisentado; no retirar objetos clavados y comprimir hemorragias.

Fracturas costales. Más frecuentes las inferiores; las superiores, más protegidas, precisan más energía y asocian lesiones de grandes vasos. Las simples no suponen riesgo vital en adultos, aunque pueden lesionar hígado o bazo. Dolor localizado que aumenta al moverse y respirar profundo, polipnea, hipersensibilidad y crepitantes. Actuación: control del dolor, acolchado, semisentado, animar a respirar profundo para evitar atelectasias.

Volet costal o tórax batiente. Fractura de dos o más costillas consecutivas por dos o más lugares; el segmento queda libre y se mueve al contrario que el resto del tórax, movimiento paradójico; suele asociar contusión pulmonar. Oxígeno, vigilar frecuencia respiratoria y saturación, y traslado sobre el lado afecto, que estabiliza el segmento.

Contusión pulmonar. Sangre y edema en el espacio alveolar tras traumatismos cerrados de alta energía; puede ser letal rápidamente o deteriorar hasta insuficiencia respiratoria severa en 24 horas. Oxígeno, reevaluación, ventilación con bolsa e intubación por personal cualificado.

Neumotórax. Aire en el espacio pleural, que ocurre en el 20 por 100 de los traumatismos torácicos graves y colapsa el pulmón. Tres tipos:

• Simple: dolor pleurítico punzante sin crepitación, menos ruidos respiratorios en el lado lesionado y dificultad respiratoria. Oxígeno, constantes frecuentes porque puede convertirse en a tensión en poco tiempo, y traslado semisentado.
• Abierto: el aire entra por una herida en la pared torácica, herida aspirante que sopla, con efecto válvula que puede evolucionar a tensión. Tratamiento definitivo quirúrgico; inicialmente se cubre la herida con un apósito, preferiblemente de plástico como el envoltorio de las gasas, sellado por tres de sus cuatro lados, para impedir la entrada de aire en la inspiración y permitir su salida en la expiración; existen dispositivos comerciales llamados parches de Asherman. Vigilar constantes, traslado rápido semisentado, oxígeno para saturación superior al 94 por 100 y fijar sin retirar los objetos clavados.
• A tensión: emergencia real que mata en minutos, generalmente por un neumotórax simple o abierto no resuelto; el aire entra en cada inspiración y no sale, colapsa el pulmón, desplaza el mediastino y compromete la circulación. Signos precoces: disnea, hipoventilación del pulmón dañado, cianosis, taquicardia y taquipnea y enfisema subcutáneo, aire bajo la piel que al tacto parece pisar nieve. Signos tardíos: desviación de la tráquea, ingurgitación yugular, timpanismo del pulmón afectado e hipotensión con shock. Requiere aliviar la presión de inmediato por un equipo entrenado y traslado rápido con oxígeno.

Hemotórax. Sangre en el espacio pleural, simple o masivo, que desangra en minutos. Síntomas similares al neumotórax a tensión, pero aparecen antes los cardiovasculares que los respiratorios: más frecuente el shock que la cianosis. El masivo precisa reposición de volumen, descompresión y cirugía inmediatas.

Taponamiento cardiaco. La sangre de una cámara lesionada se acumula en el saco pericárdico e impide el movimiento del corazón. Triada de Beck: ingurgitación yugular, hipotensión y pulso débil, a veces lento. Toda herida penetrante en tórax lo hace sospechar. Otro signo es el pulso paradójico, en el que el pulso radial disminuye o desaparece en la inspiración. Precisa descompresión del pericardio por expertos y quirófano.

Rotura de grandes vasos. Muerte casi inmediata; la más grave y rápida es la de aorta. Puede haber diferencia de pulsos entre extremidades inferiores y de tensión entre brazos. Mortal en el 90 por 100 de los casos.

15.7. Traumatismo abdominal

Concepto. No reconocer las lesiones abdominales es una de las principales causas de muerte. La cavidad está delimitada por el diafragma, la pared anterior, los huesos pélvicos, la columna y músculos paravertebrales, los músculos del abdomen y los flancos. Compartimentos: intraperitoneal superior con diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso; inferior con intestino delgado, resto del colon y genitales femeninos; retroperitoneal con aorta, vena cava inferior, duodeno, páncreas, riñones, uréteres y colon ascendente y descendente; y pélvico con recto, vejiga, vasos iliacos y genitales internos. Traumatismos cerrados, penetrantes, por desaceleración, que lesionan riñones, bazo e intestinos, y por compresión, que estallan vejiga, hígado o bazo. Los órganos sólidos y grandes vasos sangran; los huecos producen peritonitis. Sin traslado rápido a cirugía el paciente muere por exanguinación.

Valoración. Dolor, a veces doblado con las piernas flexionadas; aumento de frecuencia respiratoria por dolor o por compensar el shock; gran dificultad respiratoria si se rompe el diafragma; palidez, tensión baja, piel fría y sudor; consciencia que baja al aumentar el sangrado; abdomen con defensa, duro, y distendido. Se buscan heridas, hemorragias, objetos empalados, evisceración, equimosis y signo del cinturón de seguridad, sobre todo en niños. No se palpa si hay empalamiento o evisceración.

Actuación. Traslado rápido al centro útil; pulso y respiración cada 5 minutos; oxígeno si hay dificultad respiratoria; nada por boca; decúbito supino con piernas flexionadas; apoyo psicológico. En el empalamiento no se extrae el objeto, se estabiliza con gasas o toallas y esparadrapo. En la evisceración no se devuelven los órganos, se cubren con gasas húmedas en suero salino o agua, se evita el enfriamiento y se reduce la presión abdominal con piernas flexionadas.

15.8. Traumatismo pélvico y genitourinario

Concepto. La pelvis está formada por los dos coxales, cada uno con ilion, isquion y pubis, el sacro y el coxis; al ser un anillo suele fracturarse por dos o más puntos. Las fracturas siguen a traumas de gran energía, se asocian a lesiones viscerales y vasculares y por sí mismas causan grandes hemorragias y shock. Valoración: dolor, deformidad, discrepancia de longitud de los miembros inferiores y rotación de un miembro sin fractura en él. Actuación: traslado a hospital con cirugía traumatológica y vascular, movilización cuidadosa y colchón de vacío.

Genitourinario. Dolor costovertebral en lesiones de riñón; suprapúbico, perineal y genital en uretra y vejiga; sangre en la uretra; hematuria; signos de shock; globo vesical, retención de orina palpable sobre el pubis; y priapismo, que puede indicar lesión medular. Las lesiones genitales sangran mucho: control de la hemorragia, manejo cuidadoso, traslado a cirugía, no retirar objetos empalados y evitar el enfriamiento.

15.9. Traumatismo osteoarticular

Fracturas. Pérdida de continuidad del tejido óseo. Clasificación: cerradas o abiertas, con herida que comunica el hueso con el exterior; desplazadas, con deformidad o acortamiento, o no desplazadas; completas o incompletas, las fisuras; traumáticas, espontáneas o de fatiga por microtraumatismos repetidos, y patológicas sobre hueso enfermo. Signos: dolor continuo que aumenta al movilizar y disminuye al inmovilizar, deformidad, acortamiento en huesos largos, inflamación, crepitación, que está contraindicado buscar por el riesgo de daño tisular, impotencia funcional, movilidad anormal y hemorragia.

Luxaciones. Desplazamiento de los extremos óseos de una articulación con pérdida de contacto de las superficies articulares, a veces con rotura de ligamentos y cápsula. Dolor intenso, inflamación, impotencia funcional, cambio de longitud del miembro en hombro y cadera, deformidad y contractura refleja. Nunca traccionar.

Esguinces. Lesión de los ligamentos por torsión o estiramiento, en tres grados: grado uno, distensión sin rotura, leve; grado dos, rotura parcial, moderado, con hematoma, edema e impotencia funcional leve; grado tres, rotura completa, con incapacidad funcional y de cargar peso.

Actuación. ABC y valoración secundaria, preguntando cómo pasó, dónde duele y si toma anticoagulantes o antiagregantes. Hacer: tranquilizar, inmovilizar la articulación, elevar la extremidad, frío local, cubrir y comprimir las fracturas abiertas antes de inmovilizar, y trasladar. No hacer: no permitir caminar con sospecha de fractura de miembro inferior; no dejar anillos tras un traumatismo en las manos; no desvestir ni quitar zapatos, sino rasgar la ropa; no transportar sin inmovilizar, salvo peligro inminente. La inmovilización, con medios improvisados como tablillas o cinturones o establecidos como férulas de vacío, rígidas o neumáticas, busca alinear los fragmentos y reducir el dolor, impedir el movimiento de la luxación, reducir el daño de tejidos blandos y prevenir lesiones en el traslado. Se hace entre dos personas, comprobando pulsos antes y después; se alinea solo si no aumenta el dolor.

Amputaciones. Resección total o parcial de una extremidad; el objetivo es controlar la hemorragia y evitar infecciones. Primaria o traumática y secundaria o quirúrgica; total o parcial. Actuación: constantes, calmar, presión sobre la herida, conservar la parte seccionada envuelta en un apósito limpio humedecido en suero fisiológico dentro de una bolsa de plástico sellada sumergida en agua con hielo, y traslado inmediato. Así la viabilidad llega a unas 18 horas frente a 4 a 6 horas sin conservarla. No priorizar el miembro sobre la vida, no recolocarlo, no ponerlo en contacto directo con líquido o hielo, no usar hielo seco, no envolver en algodón y no colocar torniquete salvo sangrado potencialmente mortal.

Otros síndromes. El síndrome de aplastamiento es un compromiso circulatorio con edema, inestabilidad hemodinámica y shock tras grandes compresiones. El síndrome compartimental afecta sobre todo a antebrazo y parte inferior de la pierna, por aumento de presión en el compartimento muscular tras aplastamientos, compresión mantenida por férulas o vendajes o fracturas: dolor desproporcionado que aumenta al movimiento pasivo, hormigueo, palidez o cianosis, menor sensibilidad, debilidad y pulsos disminuidos.

15.10. Heridas y lesiones de tejidos blandos

Clasificación. Por profundidad, superficiales como un arañazo y profundas como las penetrantes de tórax y abdomen. Por forma, puntiformes, lineales, estrelladas, arqueadas y en colgajo o scalp. Por el agente: punzantes, por estilete o clavos, con pequeña entrada y lesión profunda; incisas, por cuchillo o bisturí; contusas, por objeto romo que aplasta; e incisocontusas, como las mordeduras. Por infección: limpias, las de quirófano; contaminadas, casi todas salvo mordeduras; e infectadas, las mordeduras. Otros tipos: abrasiones o quemaduras por agentes físicos, frecuentes en accidentes de moto por fricción con el asfalto; empalamiento, cuando la víctima es atravesada por un objeto; avulsión, que es la separación de la piel del tejido subyacente, por ejemplo el scalp cuando el cuero cabelludo se separa del cráneo; amputación; evisceración, salida de vísceras abdominales; y laceración, herida abierta de piel y tejidos profundos. Signos: dolor, mayor con objeto romo; hemorragia, el problema más grave; infección, con piel roja y caliente, edema, fiebre y exudado purulento; y shock.

Actuación. Lavado de manos, guantes y material limpio. Heridas leves: limpiar con gasas estériles y suero fisiológico, del centro a la periferia en superficiales y a presión en profundas; desinfectar con clorhexidina; puntos adhesivos de papel si los bordes están limpios y próximos; apósito estéril y vendaje compresivo. Heridas graves: controlar la hemorragia y prevenir el shock; fijar el objeto enclavado; cubrir con apósito estéril; cubrir los fragmentos desprendidos con gasas húmedas y almohadillar; torniquete solo como último recurso en hemorragias masivas, aflojando cada 10 minutos. No usar alcohol, que lesiona los tejidos, ni antisépticos colorantes, ni algodón, cuyos restos infectan; no dejar la herida descubierta en las primeras 24 a 48 horas; no hacer vendajes que coarten la circulación; no extraer cuerpos extraños clavados.

Lesiones por onda expansiva o blast injury. Politrauma craneal, torácico y abdominal, rotura de órganos huecos, arrancamiento de grandes vasos, aplastamiento, traumatismos penetrantes, amputaciones, quemaduras e inhalación de humo; exigen ABC rápido y evacuación inmediata. Lesiones viscerales torácicas, con contusión, hemorragia, neumohemotórax y embolias gaseosas cerebrales y coronarias; abdominales, con dolor, defensa, hematemesis y dolor testicular en explosiones en el agua; neurológicas, con aturdimiento, convulsiones, hemorragias cerebrales y coma; y oculares y auditivas, con contusión ocular, rotura timpánica, acúfenos, vértigo y otorragia.

15.11. Inmovilización cervical, retirada de casco y volteo

El collarín. Es la principal herramienta de inmovilización del politraumatizado: rígido, con cuatro apoyos, mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal, con un orificio anterior para la vía aérea quirúrgica y los pulsos carotídeos, y radiotransparente. Técnica: inmovilización manual alineando hasta la posición neutra con ligera tracción, que se abandona si aparecen espasmos, más dolor, signos neurológicos o compromiso de la vía aérea, inmovilizando entonces en la posición inicial; liberar el cuello de ropa y pelo; explorar el cuello; calcular la talla midiendo con los dedos la distancia entre el hombro y la rama inferior de la mandíbula, porque un collarín corto permite flexión y uno largo causa hiperextensión, probando primero la talla pequeña; colocarlo, en sedestación primero la parte anterior y en supino primero la posterior, y nunca en decúbito prono, donde primero se voltea; comprobar que limita movimientos pero permite abrir la boca, con las orejas fuera, sin quedar flojo ni tan apretado que dificulte el retorno venoso y aumente la presión intracraneal; y completar con inmovilizador lateral de cabeza o colchón de vacío, sin abandonar la inmovilización manual si no se dispone de ellos.

Retirada de casco. Aconsejable en todo politraumatizado, en decúbito supino y entre dos rescatadores: el primero alinea cabeza, cuello y tronco sujetando el casco y la mandíbula; el segundo corta la correa y sujeta nuca y mandíbula con leve tracción; el primero retira el casco separando los bordes con ligero balanceo y basculándolo hacia delante para salvar la nariz; el segundo vigila la cabeza, que queda en el aire; después el primero inmoviliza manualmente y el segundo pone el collarín.

Técnica de volteo. Para pasar de prono a supino, con al menos tres rescatadores, cuatro idealmente. El primero, el más experimentado, va a la cabeza, lidera con órdenes claras, elige el lado del giro, preferiblemente el contrario a la cara, y estabiliza cabeza y cuello. El segundo alinea los brazos, deja el brazo contrario al giro pegado al tronco con la palma arriba y el del lado del giro extendido arriba con la palma abajo, y sujeta hombro y cadera contrarios. El tercero alinea las piernas y sujeta pelvis y rodilla. A la orden se pasa a lateral en bloque, se coloca el tablero en la espalda y a la segunda orden se pasa a supino; luego collarín y fijación con cinchas o araña.

15.12. Dispositivos de inmovilización y transporte

Inmovilizador lateral de cabeza. Base rectangular con velcro y cintas para fijarla al tablero o a la camilla de cuchara, dos piezas trapezoidales con un orificio a la altura de las orejas para vigilar la salida de sangre o líquido cefalorraquídeo y que el paciente nos oiga, y cinchas. Se coloca siempre tras el collarín: base fijada, cabeza centrada, piezas pegadas sin presionar, una correa por la frente y otra por el apoyo mentoniano.

Tablero espinal largo. Superficie plana de madera o polietileno, radiotransparente, de unos 170 a 190 centímetros, ligera, con orificios laterales para correas y asideros. Sirve para movilizar a pacientes con sospecha de lesión de columna; no protege la lesión cervical, así que antes va el collarín. Se ancla con cinturones o sistema de araña. Nunca más de 2 horas sobre el tablero por el riesgo de lesiones por presión. El paciente debe estar en decúbito supino. Técnicas para colocarlo, preguntadas en 2026:

• Volteo lateral, cuatro rescatadores: el primero inmoviliza cabeza y cuello y lidera; el segundo, en el costado no lesionado a la altura de los hombros, sujeta hombro y cadera opuestos; el tercero, a la altura de la pelvis, sujeta pelvis y pierna opuestas; se gira en bloque unos 45 grados respetando el eje cabeza, cuello y tronco, el cuarto coloca el tablero en la espalda y se baja el conjunto.
• Puente holandés, tres rescatadores: tablero junto al paciente; el primero, a la cabeza mirando a los pies, sujeta cabeza y cuello con la cara interna de los antebrazos y las manos en las escápulas, y lidera; el segundo, con las piernas abiertas sobre el paciente mirando al primero, sujeta la pelvis; el tercero, como el primero, sujeta las piernas; se moviliza en bloque sobre el tablero.
• Puente simple, cuatro rescatadores: igual, pero solo se levanta en bloque mientras el cuarto desliza el tablero desde los pies a la cabeza, y luego se baja en bloque.
• Puente mejorado, cinco rescatadores: el primero cabeza y cuello, el segundo hombros, el tercero pelvis, el cuarto piernas y el quinto desliza el tablero.
• Método de cuchara: únicamente cuando el paciente es accesible solo por un lado; mínimo tres rescatadores con la rodilla flexionada; el primero sujeta cuello y hombros y lidera, o solo cabeza y cuello si un cuarto sujeta los hombros; el segundo zona lumbar y pelvis; el tercero muslos y gemelos; se levanta hasta la rodilla, se lleva al pecho, se moviliza hasta la camilla y se baja invirtiendo los movimientos.

Camilla de cuchara, de palas, telescópica o de tijera. Dos ramas simétricas ligeramente cóncavas, radiotransparentes, ajustables en longitud y articuladas en los extremos. Se separan las mitades sin pasarlas por encima del paciente, la parte ancha para cabeza y tronco; cada pala se introduce volteando ligeramente en bloque; se cierra primero la cabeza y luego los pies sin pellizcar la piel; se fija con cinturones o araña; y se retira antes del traslado, porque aumenta las vibraciones y está contraindicada para trasladar.

Férula espinal o dispositivo de extracción de Kendrick. Chaleco semirrígido de bandas metálicas verticales con funda plástica, flexible en horizontal y rígido en vertical, con cinturones codificados por colores, almohadilla para la posición neutra de la cabeza y dos asideros. Se usa para extraer a un adulto en sedestación con sospecha de lesión cervicoespinal, siempre tras el collarín: se coloca inclinando al paciente hacia delante, solapas torácicas hasta las axilas con los brazos fuera, correas inguinales con los genitales fuera, correas torácicas por colores dejando la superior sin ajustar si dificulta la ventilación, solapas de la cabeza sin pasar de la mandíbula, cinchas por la frente y la mandíbula, lateralización con las asas mientras otro levanta las piernas, tablero bajo las nalgas y deslizamiento sobre él.

Colchón de vacío. Relleno de bolitas de poliespán con una válvula para hacer el vacío y moldear el cuerpo; indicado para trasladar politraumatizados por aire o tierra porque absorbe las vibraciones. Se extiende con la válvula a los pies, se coloca al paciente en bloque con cuchara o tablero, se ajusta con cinchas, se hace el vacío con bomba o aspirador de secreciones, se cierra la válvula cuando el molde es firme y se revisa la dureza periódicamente, porque pierde rigidez por las condiciones atmosféricas, sobre todo en traslados aéreos, o por fugas. Inmoviliza pero no moviliza: para mover al paciente se pone debajo un tablero o una cuchara, porque solo se arquea.

Férulas de miembros. Las hinchables solo sirven en posición anatómica, deben tener varias cámaras de aire, pueden ayudar a la hemostasia y se hinchan con bomba o soplando. Las de vacío inmovilizan en posición anatómica o anómala. Se colocan entre dos rescatadores: desnudar el miembro y quitar relojes y pulseras, comprobar pulsos distales y movilidad de dedos, limpiar y cubrir las fracturas abiertas, alinear con tracción suave y volver a la posición inicial si duele o se pierde el pulso, elegir una férula que incluya la articulación proximal y la distal, comprobar de nuevo pulsos y elevar el miembro. La férula de tracción está indicada en fracturas distales de fémur o proximales de tibia; se mide sobre la extremidad sana, no se suelta la tracción manual hasta lograr la mecánica, y lleva dos sujeciones por encima y dos por debajo de la rodilla.

15.13. Métodos de extracción rápida

Concepto. Solo cuando hay problemas potencialmente mortales que no se pueden asistir en el lugar, cuando hay que acceder a víctimas más graves o cuando el escenario no es seguro por incendio, explosión, derrumbe, riesgo químico, intoxicación inhalatoria o violencia. La maniobra de Rautek la hace un rescatador: retirar el cinturón, comprobar que las piernas no están atrapadas, meter los antebrazos bajo las axilas, coger con una mano el antebrazo contralateral y con la otra el mentón, apoyar la cara en la víctima, elevar y girar la espalda alineándola con nuestro tronco y arrastrar fuera. La técnica de la boa o anaconda la hacen dos rescatadores: collarín, sábana enrollada centrada en el collarín cruzada por la nuca y pasada por delante y bajo las axilas, levantar y girar hasta dejar la espalda en el centro de la puerta, uno tira de la sábana y el otro mueve tronco y piernas, y un tercero coloca un tablero bajo los glúteos para deslizar al paciente.

15.14. Grandes emergencias y catástrofes

Concepto. Las grandes emergencias o desastres son acontecimientos inesperados en los que el número de víctimas sobrepasa la capacidad de los recursos locales y hace falta ayuda adicional, externa o internacional. Si la desproporción es solo temporal se habla de incidente con múltiples víctimas: el sistema se colapsa transitoriamente pero los recursos disponibles controlan la situación tras reorganizarse, como en accidentes de tráfico múltiples, aéreos, de autobús o ferrocarril. El objetivo no es la asistencia meticulosa sino salvar el mayor número de vidas y evacuar el mayor número de heridos salvables. Por víctimas, la catástrofe es leve de 25 a 99, media de 100 a 999 y grave con más de 1.000.

Organización táctica. El Plan de Emergencia lo dirige el director del plan desde el Centro de Coordinación Operativa, CECOP; los mandos de los grupos de acción se integran en el Puesto de Mando Avanzado: intervención, bomberos y rescate; seguridad, fuerzas y cuerpos de seguridad; sanitario, emergencias, Cruz Roja y Protección Civil; técnico; y logístico. Los cuerpos de seguridad delimitan la zona; los bomberos controlan la seguridad del punto del incidente y rescatan; los sanitarios clasifican, tratan y evacúan. El grupo sanitario depende del Mando Sanitario, integrado en el Puesto de Mando, y bajo él el Mando Médico Operativo coordina los niveles asistenciales. Los primeros intervinientes no deben empezar a asistir sino organizar el caos: evaluar la seguridad, valorar globalmente la escena, comunicar al centro coordinador el número de lesionados y los recursos necesarios, identificar los emplazamientos de puesto de mando, clasificación, puesto médico avanzado y ambulancias, y concentrar a los ilesos y a los que caminan en una zona segura, porque no pasan por el puesto médico avanzado y son los últimos asistidos.

Sectorización. Tres zonas:

• Zona caliente, área de salvamento o rescate, zona roja: el lugar del incidente, con la mayoría de las víctimas. Solo trabajan rescatadores, bomberos; los sanitarios no acceden salvo que se les solicite para atrapados o un primer triaje. No se asiste, salvo medidas salvadoras como apertura de vía aérea o compresión de hemorragias. De aquí parte la primera noria, de rescate o de camilleros, a pie y unidireccional hasta la zona de socorro.
• Zona templada, área de socorro o asistencial, zona amarilla: zona segura con el nido de heridos, en el límite con la zona de impacto, donde esperan los rescatados; el puesto de mando sanitario, con el Mando Médico Operativo; el área de clasificación o triaje, a la entrada del puesto médico avanzado, donde se hace el segundo triaje o triaje avanzado con tarjeta; y el Puesto Médico Avanzado, en una o dos carpas, con zona de rojos y de amarillos, flujo unidireccional y un último triaje de evacuación. A su salida está el puesto de carga de ambulancias, con registro de evacuados; el traslado hasta él es la segunda noria de camilleros o de evacuación. Además, el redil para ilesos y verdes, junto a los amarillos, y la morgue, junto a los rojos y alejada de los verdes.
• Zona fría, área de base o apoyo, zona verde: la más segura, con el Puesto de Mando Avanzado, la logística y el estacionamiento de ambulancias.

15.15. El triaje

Concepto. El triaje es la clasificación de los heridos en incidentes con múltiples víctimas en categorías según su gravedad y pronóstico, que determina la prioridad de tratamiento y evacuación; persigue salvar el mayor número de víctimas con los recursos disponibles y prioriza el interés colectivo frente al individual. Debe ser anterógrado, dinámico y continuo, con flujo unidireccional y reevaluación, y ordenado, precoz, preciso y seguro. Exige etiquetar a las víctimas con colores que orientan sobre el pronóstico y el tiempo máximo de espera.

Colores y prioridades.

• Rojo, prioridad uno, muy grave, inmediato: riesgo vital; complicaciones del ABC, TCE grave, trauma grave torácico o abdominal, inconsciencia, amputaciones por encima del codo o la rodilla; los primeros atendidos y evacuados.
• Amarillo, prioridad dos, grave, diferido: atención urgente pero no inmediata; lesiones abdominales estables, heridas profundas con hemorragia controlada, fracturas de miembros inferiores, TCE leve o moderado con buenas constantes, amputaciones distales controladas; los segundos en ser evacuados.
• Verde, prioridad tres, leve, menor: heridas menores, contusiones, erosiones, pequeñas quemaduras, constantes estables; pueden deambular y ser atendidos por voluntarios.
• Negro, prioridad cuatro, moribundo, expectante: fallecidos o sin posibilidad de supervivencia.

Tipos y métodos. El triaje básico o primario se hace en la zona de impacto o en el nido de heridos, por personal con formación básica o no sanitario entrenado, con cintas de colores. El avanzado o secundario se hace en el puesto médico avanzado por sanitarios con tarjetas al brazo, la pierna o el cuello, y se divide en triaje de estabilización o tratamiento y triaje de evacuación. Por polaridad: bipolar, dos variables como consciente o inconsciente, deambula o no, vivo o muerto, el más rápido y menos preciso; tripolar, como muerto, deambula, no deambula; tetrapolar, el más extendido, con las cuatro categorías de la Asociación Médica Mundial, rojo, amarillo, verde y negro; y pentapolar, que añade azul o gris para moribundos que precisan demasiados esfuerzos. Por lesiones y alteraciones fisiopatológicas, el manual cita los métodos SHORT y START.

Cadena asistencial. Triaje básico en la zona de impacto por personal no necesariamente sanitario; los verdes caminan al redil; los negros quedan en el área de salvamento hasta el final; se aplican medidas salvadoras como apertura de vía aérea, taponamiento o posición lateral de seguridad. Rojos y después amarillos pasan a la zona de clasificación, donde enfermeros o médicos hacen el primer triaje avanzado de estabilización y registran en la tarjeta datos, lesiones y tratamiento. En el puesto médico avanzado se hace el tercer triaje, avanzado de evacuación, preferiblemente por un médico experto en cirugía, y de ahí al puesto de evacuación y al hospital.

15.16. Cifras y datos clave

Para memorizar: mortalidad trimodal, inmediata, temprana en las primeras horas y tardía por sepsis o fallo multiorgánico; hora de oro de Adams Cowley. Conducta PAS, proteger, alertar y socorrer, evitando el efecto túnel. Precipitación grave desde tres veces la altura de la víctima. El 70 por 100 de las muertes por trauma son por TCE, primera causa de muerte en menores de 40 años; escala AVDN; ojos de mapache y signo de Battle indican fractura de base de cráneo; oxígeno a todo TCE; no taponar otorragia ni líquido cefalorraquídeo. Columna de 33 vértebras; lesión en C1 y C2 paraliza la respiración; conmoción, contusión, compresión, laceración y sección medular; shock medular con bradicardia, hipotensión y piel caliente frente al hipovolémico con taquicardia; máximo 2 horas sobre superficie dura. Tórax: taquipnea más de 20 por minuto; saturación no menor de 90 por 100, más de 94 en el neumotórax abierto; volet costal con dos o más costillas por dos o más puntos y traslado sobre el lado afecto; neumotórax en el 20 por 100 de los traumas graves; apósito sellado por tres lados o parche de Asherman; signos tardíos del neumotórax a tensión: desviación traqueal, ingurgitación yugular, timpanismo y shock; triada de Beck: ingurgitación yugular, hipotensión y pulso débil; rotura de grandes vasos mortal en el 90 por 100. Abdomen: constantes cada 5 minutos, piernas flexionadas, no palpar con empalamiento o evisceración. Pelvis: coxales con ilion, isquion y pubis, sacro y coxis. Esguinces de tres grados; miembro amputado en bolsa sellada en agua con hielo, viable 18 horas frente a 4 a 6; torniquete último recurso, aflojado cada 10 minutos; en heridas nada de alcohol, colorantes ni algodón, cubiertas las primeras 24 a 48 horas; avulsión es la separación de la piel del tejido subyacente. Collarín con cuatro apoyos, mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal, nunca en prono; casco entre dos; volteo con tres o cuatro. Tablero de 170 a 190 centímetros y máximo 2 horas; volteo lateral con cuatro girando 45 grados; puente holandés con tres; puente simple con cuatro; puente mejorado con cinco; cuchara con mínimo tres cuando solo hay acceso por un lado. La camilla de cuchara se retira antes del traslado; el Kendrick extrae en sedestación; el colchón de vacío inmoviliza pero no moviliza; la férula de tracción es para fémur distal y tibia proximal; Rautek con un rescatador y boa con dos. Catástrofe leve de 25 a 99 víctimas, media de 100 a 999, grave más de 1.000. Zona roja de salvamento con primera noria; zona amarilla de socorro con nido de heridos, triaje, puesto médico avanzado, puesto de carga, redil y morgue, y segunda noria; zona verde de base con el puesto de mando avanzado. Triaje: rojo prioridad uno inmediato, amarillo prioridad dos diferido, verde prioridad tres leve y deambula, negro prioridad cuatro expectante; tetrapolar el más extendido; básico con cintas, avanzado con tarjetas; métodos SHORT y START.